1 IDENTIFICAÇÃO

• 1.1 O Requerente

• Nome:
  
• Residência
  
• Localidade
  
  Cod. Postal
  
• Data de Nascimento aaaa-mm-dd
  
  Estado Civil
  -Solteiro(a)Casado(a)Divorciado(a)Viúvo(a)Separado(a)Companheiro(a)
  Nacionalidade
  

• Telefone
  

  Telemóvel
  

  Profissão
  

• Grau de Instrução
  
   
  Não sabe ler nem escrever

• B.I./C.C. nº
  

  NIF
  

  n.º Seg. Social
  

• Qualidade
  -VítimaFamiliar

  Qual o grau de parentesco
  

• Relação Vitima/Agressor
  -ConhecidoDesconhecidoOutro
  Se escolheu Outro, indique aqui qual
  
• Endereço de e-mail
  

• 1.2 Vítima(se não for o requerente)

• Nome
  
• Residência
  
• Localidade
  
  Cod. Postal
  
• Data de Nascimento aaaa-mm-dd
  
  Estado Civil
  -Solteiro(a)Casado(a)Divorciado(a)Viúvo(a)Separado(a)Companheiro(a)
  Nacionalidade
  

• Telefone
  

  Telemóvel
  

  Profissão
  

• Grau de Instrução
  
   
  Não sabe ler nem escrever

• B.I./C.C. nº
  

  NIF
  

  n.º Seg. Social
  

• Qualidade
  -VítimaFamiliar

  Qual o grau de parentesco
  

• Relação Vitima/Agressor
  -ConhecidoDesconhecidoOutro
  Se escolheu Outro, indique qual
  
• Razão pela qual não é a vítima o requerente
  
• Endereço de e-mail
  

• 1.3 Agressores (Se forem desconhecidos)
  (se preenchido o ponto 1.3, não preencher o ponto 1.4)

• 1.4. Agressores (Se forem conhecidos)

• A

• Nome
  
• Residência
  
• Localidade
  
  Cod. Postal
  
• Data de nascimento aaaa-mm-dd
  
  Estado Civil
  -Solteiro(a)Casado(a)Divorciado(a)Viúvo(a)Separado(a)Companheiro(a)
  Nacionalidade
  
• Profissão
  
  Grau de Instrução
  
   
  Não sabe ler/escrever
• Situação Atual
  -Preso preventivoEm cumprimento de pena
  Qual o Estabelecimento Prisional
  

•  

• B

• Nome
  
• Residência
  
• Localidade
  
  Cod. Postal
  
• Data de nascimento aaaa-mm-dd
  
  Estado Civil
  -Solteiro(a)Casado(a)Divorciado(a)Viúvo(a)Separado(a)Companheiro(a)
  Nacionalidade
  
• Profissão
  
  Grau de Instrução
  
   
  Não sabe ler/escrever
• Situação Atual
  -Preso preventivoEm cumprimento de pena
  Qual o Estabelecimento Prisional
  

•  

• C

• Nome
  
• Residência
  
• Localidade
  
  Cod. Postal
  
• Data de nascimento aaaa-mm-dd
  
  Estado Civil
  -Solteiro(a)Casado(a)Divorciado(a)Viúvo(a)Separado(a)Companheiro(a)
  Nacionalidade
  
• Profissão
  
  Grau de Instrução
  
   
  Não sabe ler/escrever
• Situação Atual
  -Preso preventivoEm cumprimento de pena
  Qual o Estabelecimento Prisional
  

•  

2 O CRIME

• 2.1 Os Factos

• Data (dia e hora de ocorrência)
  
• Local de ocorrência
  
• Descrição dos factos
  
•  

• 2.2 Queixa

• Houve denúncia/queixa: SimNão
• Queixa apresentada no: MPPJPSPGNR
• de:
  
• Data da queixa/participação
  
  Desistiu da queixa
  -SimNão
• Motivo porque não apresentou queixa
  

•  

• 2.3 Processo

• Tribunal
  
  NUIPC
  
• Sentença
  -CondenatóriaAbsolutória

  Data
• Pena aplicada
  
• Indemnização por danos patrimoniais
  
• Indemnização por danos morais
  
• Houve execução da sentença?
  -SimNão
  A sentença não foi executada por:
  
• O processo está em Recurso?
  -SimNão
  Transitou em julgado?
  -SimNão

3 Consequências

• 3.1 Descrição das lesões sofridas

• Sofreu doença por um período de:
• Esteve incapacitado para o trabalho durante:

• Ficou com uma incapacidade absoluta para o trabalho de %

• Junte documentação destes factos.
  
•  

• 3.2 Prejuízos sofridos

• Total das quantias gastas por causa da agressão:
  
• Total das verbas não recebidas por causa da agressão:
  
•  

• 3.3 Reparação dos prejuízos

• Foi-lhe paga a indemnização fixada no processo crime?
  -SimNão
• Salário se estiver a trabalhar
  Valor:
• Subsídio de Desemprego
  Valor:
• Rendimento Social de Inserção
  Valor:
• Abono de Família
  Valor:
• Outra qualquer prestação: Nome:
•  
  Valor:
• Existe regulação do poder paternal?
  -SimNão
  Se sim, qual o valor
• As despesas médicas foram suportadas pela vítima?
  -SimNão

• ---

• Data
  
   

•  
  Junto:

  - Documentação de suporte ao pedido.
   

  - Documentação comprovativa do alegado no ponto 3.