1 IDENTIFICAÇÃO

• 1.1 Requerente

• Nome
  
• Residência
• Localidade
  Cod. Postal
• Data de Nascimento aaaa-mm-dd
  
   
  Estado Civil
  -Solteiro(a)Casado(a)Divorciado(a)Viúvo(a)Separado(a)Companheiro(a)
   
  Nacionalidade
  

• Telefone

  Telemóvel

  Profissão

• Grau de Instrução
   
  Não sabe ler nem escrever

• B.I./C.C. nº

  NIF

  n.º Seg. Social

• Qualidade-VítimaFamiliar

  Qual o grau de parentesco

• Relação Vitima/Agressor-ConhecidoDesconhecidoOutro
  Se escolheu Outro, indique aqui qual
• Endereço de e-mail

• 1.2 Vítima(se não for o requerente)

• Nome
• Residência
• Localidade
  Cod. Postal
• Data de Nascimento aaaa-mm-dd
  
   
  Estado Civil
  -Solteiro(a)Casado(a)Divorciado(a)Viúvo(a)Separado(a)Companheiro(a)
   
  Nacionalidade
  

• Telefone

  Telemóvel

  Profissão

• Grau de Instrução
   
  Não sabe ler nem escrever

• B.I./C.C. nº

  NIF

  n.º Seg. Social

• Qualidade-VítimaFamiliar

  Qual o grau de parentesco

• Relação Vitima/Agressor-ConhecidoDesconhecidoOutro
  Se escolheu Outro, indique aqui qual
• Razão pela qual não é a vítima o requerente
• Endereço de e-mail

• 
  1.3. Agressor
  

• A.- Nome
• Residência
• Localidade
  Cod. Postal
• Data de Nascimento aaaa-mm-dd
  
   
  Estado Civil
  -Solteiro(a)Casado(a)Divorciado(a)Viúvo(a)Separado(a)Companheiro(a)
   
  Nacionalidade
  
• Profissão
  Tempo de duração da relação com o agressor
• Grau de Instrução
   
  Não sabe ler/escrever
• Situação Atual
  -Em LiberdadePena suspensaPreso
  Qual o Estabelecimento Prisional

 
2. O CRIME

• 2.1 – Os Factos

• Data aaaa-mm-dd(dia e hora de ocorrência)
• Local de ocorrência
• Descrição dos factos

•  
  2.2 – Queixa

• Houve denúncia/queixa:
  SimNão
• Queixa apresentada no
  MPPJPSPGNR
• de:
• Data da queixa/participação aaaa-mm-dd
  
  Desistiu da queixa:
  -SimNão
• Não apresentou queixa, porque:
  

3. Consequências

• 3.1– Descrição das lesões sofridas:
• Sofreu doença por um período de:
• Esteve incapacitado para o trabalho durante:

•  
  3.2– Prejuízos sofridos

• Total das quantias gastas por causa da agressão:
  
• Total das verbas não recebidas por causa da agressão:
  

•  
  3.3– Reparação dos prejuízos

• Recebe alguma prestação social?
  -SimNão
• Salário se estiver a trabalhar
  Valor: €
• Subsídio de Desemprego
  Valor: €
• Rendimento Social de Inserção
  Valor: €
• Abono de Família
  Valor: €
• Outra qualquer prestação: Nome:
•  
  Valor: €
• Existe regulação do poder paternalSimNão
  Se sim, qual o valor: €
• As despesas médicas foram suportadas pela vítima-SimNão

• Data: aaaa-mm-dd
  

•  Junto:
  - Documentação de suporte ao pedido.
  
   

  - Documentação comprovativa do alegado no ponto 3.